Schuldgevoel en schaamte

Dirk Vlasblom

Psycholoog Kennedy Amone over stoornissen bij ex-kindsoldaten in Oeganda

Ex-kindsoldaten in Oeganda kampen met grote psychische problemen. Die worden minder als zij leren hun ervaringen te relativeren. Dirk Vlasblom

In het noorden van Oeganda woedt al twintig jaar een vuile oorlog. Opstandelingen die zich het Verzetsleger van de Heer (Lords Resistance Army, LRA) noemen, belagen leger- en politieposten en terroriseren dorpen. Het LRA is een obscuur gezelschap. Het wordt geleid door Joseph Kony, die beweert in contact te staan met de geestenwereld, en wil in de drie noordelijke districten van Oeganda, het woongebied van de Acholi, een staat vormen op basis van de Tien Geboden en de Acholi-traditie. Het LRA heeft zich schuldig gemaakt aan moorden op grote schaal, marteling, verkrachting en de ontvoering van meer dan 25.000 kinderen. Het kan zijn gelederen alleen aanvullen door met geweld teenagers, vooral jongens, weg te halen uit dorpen in het gebied. Om te voorkomen dat zo geronselde kindsoldaten teruggaan naar hun gemeenschappen, worden zij gedwongen dorpsgenoten en familieleden te doden. Ontvoerde meisjes worden seksslavinnen van rebellencommandanten.

Zulke extreme ervaringen leiden bij deze jongeren tot grote emotionele en gedragsproblemen. Kennedy Amone-POlak, docent psychologie aan de universiteit van Gulu in Noord-Oeganda, deed in 2003 drie maanden onderzoek naar de geestelijke gezondheid van zon driehonderd jongens en meisjes tussen de 12 en 18 jaar oud die ooit door het LRA zijn ontvoerd. Zij verbleven tijdens het onderzoek in drie rehabilitatiecentra in het noorden van Oeganda. Daar kwamen zij terecht nadat ze waren gevlucht of door het regeringsleger waren bevrijd uit handen van het LRA. Ze vertoonden zonder uitzondering, maar in uiteenlopende mate, de symptomen van post-traumatische stress-stoornis (PTSS): zich opdringende herinneringen, mijdgedrag en extreme prikkelbaarheid. Sommigen sloten zich af, waren depressief of agressief.

Amone ging in interviews na wat deze kinderen hadden meegemaakt. Om een en ander te kwantificeren gebruikte hij een schaal van 48 oorlogservaringen, van lange afstanden te voet afleggen zonder te rusten tot het eten van gekookt mensenvlees om moed op te doen. Vervolgens ging hij na hoe die ervaringen de PTSS-symptomen beÔnvloedden. Ten slotte onderzocht hij aan de hand van een speciale vragenlijst hoe de kinderen omgingen met hun ervaringen en of dit van invloed was op de ernst van hun symptomen. De resultaten staan deze maand in de Journal of Adolescence. Vanuit Groningen, waar hij voor vier jaar woont met zijn vrouw en zoontje en werkt aan zijn dissertatie, gaf Amone een telefonische toelichting bij het onderzoek.

Wat waren de ernstigste aandoeningen die u tegenkwam?

Kennedy Amone: Heel sterke gevoelens van schuld en vernedering. Er was een jongen, op dat moment veertien jaar oud, die meer dan tien mensen had gedood. Hij was daartoe gedwongen, maar voelde zich zů schuldig dat hij er waarschijnlijk niet overheen zou komen. Ongeveer de helft van zijn slachtoffers waren bekenden, dorpsgenoten. Hij zei: ik heb geen toekomst meer. Hoe kun je teruggaan naar het dorp waar je je neef hebt vermoord? Hij kon alleen nog het leger in, als dat hem wilde hebben.

Meisjes voelden zich vooral vernederd. Hun zelfrespect was nagenoeg verdwenen. Er was ťťn meisje dat haar ervaringen waarschijnlijk niet heeft overleefd. Ze was gedwongen een ander meisje, dat had geprobeerd te ontsnappen, te bijten tot ze stierf. Dat hield ze een week vol en toen was dat andere kind nog niet dood. Toen ik haar zag in het opvangkamp was ze volkomen uitgemergeld. Alles wat ze in haar mond stak, herinnerde haar aan dat bijten en braakte ze uit. Ze had geen controle meer over haar lichaamsfuncties, het speeksel liep haar uit de mond. 5 tot 10 procent van de kinderen was er zo erg aan toe.

Kennedy Amone kreeg in 2002 van de Duitse kerkelijke organisatie ÷kumenisches Studienwerk een beurs voor een Europese universiteit. Hij koos voor Leiden (het Nederlandse Oxford), waar hij in 2004 doctoraalexamen deed. In Leiden kwam hij in contact met de psychologen Nadia Garnefski en Vivian Kraaij. Die hadden een vragenlijst ontwikkeld om vast te stellen hoe mensen bewust opwindende informatie verwerken, in vakjargon: hun cognitieve emotieregulering (CER). Garnefski en Kraaij onderscheiden een reeks strategieŽn, zoals rumineren (letterlijk herkauwen, alsmaar denken over de gevoelens en gedachten die samenhangen met de negatieve gebeurtenis); catastroferen (wat ik heb meegemaakt, is het ergste wat een mens kan overkomen) en jezelf of anderen de schuld geven. Maar ook: accepteren; concentreren op planning; positief herinterpreteren (ik denk dat ik van deze ervaring kan leren); je concentreren op andere, positieve zaken (ik heb het overleefd en ben nog jong) en relativeren. Amone nam de vragenlijst van Garnefski en Kraaij op in zijn onderzoeksontwerp en getrainde assistenten hielpen de kinderen bij het beantwoorden van de vragen. Zo ging hij na of verschillen in emotionele en gedragsproblemen verband houden met verschillende CER-strategieŽn.

De ernst van de PTSS-symptomen bleek te variŽren met de heftigheid van de oorlogservaringen. Dat viel te verwachten. Verrassender was dat ondanks vergelijkbare ervaringen sommige jongeren ernstiger PTSS-symptomen vertoonden dan anderen en dat deze verschillen samenhingen met verschillende vormen van cognitieve emotieregulering. Meer rumineren en anderen de schuld geven bleek gepaard te gaan met ernstiger symptomen. Ondervraagden die konden relativeren en plannen, hadden minder PTSS-symptomen. Dit suggereert dat deze strategieŽn enige bescherming bieden tegen emotionele en gedragsproblemen. Ten slotte bleken meisjes - 25 procent van de gewezen ontvoerden - meer last te hebben van PTSS dan jongens.

De respons tijdens het onderzoek was hoog: tussen 80 en 90 procent van degenen die was gevraagd mee te doen ging akkoord. Amone verklaart dit zo: Toen mijn vier onderzoeksassistenten en ik naar de opvangcentra kwamen, hadden de meesten al een vorm van counseling ondergaan. Ze kregen dan meestal te horen dat wat er was gebeurd niet hun schuld was. Dat had tot gevolg dat er nog maar weinigen zichzelf de schuld gaven, waardoor deze schaal minder betrouwbaar werd. Ze hadden in elk geval geleerd de mensen die hen opvingen te vertrouwen. We bleven geruime tijd in deze centra, aten en leefden met de kinderen en bouwden een vertrouwensband op voordat we begonnen vragen te stellen. We hebben hen vervolgens het doel van de studie uitgelegd en ook wat voor informatie we van hen vroegen. Dat verklaart deels de hoge respons. Bovendien waren de meesten meer dan bereid om hun verhaal te vertellen.

Uw onderzoek naar cer steunde op vragenlijsten en zelfrapportage. Levert dat wel een betrouwbaar beeld op?

Alle vragenlijsten waren vertaald in lokale talen. De kinderen verschilden in leeftijd, en ook in scholing en taalvaardigheid. We namen de tijd; ruim drie maanden. U moet zich geen examenzaal voorstellen waarin ieder afzonderlijk vragenlijsten invulde. In heel wat gevallen werkten we ťťn op ťťn, waarbij vraag voor vraag werd uitgelegd. Maar ik geef toe: zelfrapportage kan een enigszins vertekend beeld geven, zeker als het gaat om zeer gevoelige kwesties als seksueel misbruik van jongens of betrokkenheid bij moorden.

Waarom hebben meisjes ernstiger ptss-symptomen dan jongens?

Dat weten we eigenlijk niet. Ook in Europa zijn vrouwen vaker depressief en lijden vaker onder emotionele problemen dan mannen. Komt dat door hun constitutie? Er zijn zoveel andere factoren die dit kunnen verklaren. Socialisatie, bijvoorbeeld. Grote jongens huilen niet, laten hun gevoelens niet zien. De samenleving waar wij onderzoek deden, is heel patriarchaal. Maar er spelen ook andere zaken. Meisjes zijn niet langer huwbaar als bekend wordt dat zij zijn verkracht. Dat is een enorme bron van stress en emotionele uitbarstingen kunnen worden veroorzaakt door dat besef.

Spelen persoonlijkheidskenmerken een rol bij de manier waarop deze kinderen hun ervaringen verwerken?

Ik denk wel dat die een rol spelen, maar we konden die niet meten. We waren in die situatie, waarin kinderen van het ene kamp naar het andere gingen, niet in staat om de diepte in te gaan met individuele tieners. Wat we wel konden meten was: wat hebben ze meegemaakt; hoe beÔnvloedden die ervaringen PTSS-symptomen; welke strategieŽn gebruiken ze en in hoeverre beÔnvloedt die keuze de ernst van de symptomen.

Zijn deze onderzoeksresultaten behulpzaam bij de behandeling van jonge oorlogsslachtoffers?

Ze wijzen in de eerste plaats op de aard en omvang van het probleem. Verder blijkt eruit dat CER-strategieŽn een belangrijk aspect zijn van reÔntegratie in de samenleving. CER-strategieŽn kun je aanleren. Je kunt mensen leren minder te rumineren (ervaringen mentaal te herkauwen), ervaringen meer te relativeren, in een perspectief te plaatsen en plannen te maken. Neem rumineren. De eerste stap is erkenning en herkenning van het verschijnsel: beseffen wat je overkomt, dat je steeds moet nadenken over voorvallen in het verleden en voortdurend die beelden ziet. De volgende stap is naar buiten treden, erover praten met familie of een vertrouwenspersoon in het kamp of dorp. Een goede therapie is je dag volplannen met bezigheden, routines aanleren. Dan zal blijken dat die storm van beelden en gedachten geleidelijk gaat liggen, al raak je ze waarschijnlijk nooit helemaal kwijt. Dergelijke programmas zijn uitgeprobeerd in voormalige oorlogsgebieden als BosniŽ-Herzegowina en bleken daar succesvol. Wat die kinderen is overkomen, heeft hen veranderd, maar maakt hen niet onvermijdelijk kapot.

Uw onderzoek is vier jaar geleden uitgevoerd. Is zon interventie al begonnen in Oeganda?

Het Northern Uganda Peace Initiative doet vooral onderzoek gericht op coŽxistentie en vredesstrategieŽn. Er wordt ook wel onderzoek gedaan naar reÔntegratie van deze kinderen. Maar er zijn nog steeds grote beperkingen voor interventie. De oorlog is nog niet voorbij. Er zijn besprekingen gaande in Juba (Soedan) en het LRA is het afgelopen jaar niet actief geweest, maar het is er nog steeds. Hele dorpsgemeenschappen leven nog steeds in vluchtelingenkampen. Er zijn al een tijdje geen kinderen meer ontvoerd, maar zolang het LRA in de bush is, maken mensen zich zorgen. Voor een effectieve interventie is vertrouwen nodig, de overtuiging dat het geweld is afgelopen.

Kunnen ook de zwaarst getraumatiseerde kinderen, de 5 tot 10 procent over wie u het had, geholpen worden?

Je kunt hen alleen tijd geven, geduld en de gelegenheid om ongestoord bij te komen. Je kunt hen op den duur het gevoel teruggeven dat er een toekomst is. Dat kan hun kwaliteit van leven verbeteren. Maar je moet hen reÔntegreren in een politiek zeer labiele situatie, zonder een gevoel van veiligheid, in diepe armoede. Sommige jongens genoten de gunst van rebellencommandanten en die zien hun nieuwe situatie misschien als achteruitgang. Als kindsoldaat bij het LRA konden ze naar hartelust plunderen, aten ze beter, droegen ze een wapen en voelden ze zich machtig.
In de vluchtelingenkampen moet je je houden aan slaap- en uitgaansuren. Je bewegingsvrijheid is beperkt, want de kampen worden bewaakt door soldaten die LRA-rebellen op afstand moeten houden.

Hoeveel zijn er eigenlijk ontsnapt?

Ik heb de cijfers niet paraat, maar velen hebben op enig moment het besluit genomen om te ontsnappen. Anderen zijn bevrijd door het leger. Die raakten de weg kwijt tijdens een vuurgevecht en werden opgepikt door regeringssoldaten. Van hen weet je niet of ze de bedoeling hadden er vandoor te gaan. In een volgend artikel zal ik nader ingaan op de verschillen in geestelijke gezondheid tussen degenen die zijn gevlucht en zijn gered. Kinderen die zelf het initiatief namen, zijn er waarschijnlijk psychisch beter aan toe dan zij die het al hadden opgegeven en afwachtten wat er ging komen. Waarschijnlijk wijzen onze data uit dat de actieve ontsnappers planners zijn. Zij liepen immers bewust risicos.

Kennedy Amone Degenen die ontsnapten, zijn planners Van mei tot december 2005 deed een team van negen, vooral Amerikaanse, psychologen onderzoek in twee rehabilitatiecentra voor kinderen die zijn bevrijd of ontsnapt uit handen van het LRA. Onder hen was de Nederlandse psycholoog Liesbeth Speelman, die in Gulu, Oeganda, werkt voor de niet-gouvernementele organisaties World Vision en War Child. De onderzoekers gingen na of ter plaatse uitvoerbare therapieŽn helpen tegen depressieverschijnselen, angstaanvallen en gedragsproblemen bij ooit ontvoerde jongeren. De resultaten staan in het jongste nummer van de Journal of the American Medical Association (JAMA, 1 augustus). Er deden 314 jongens en meisjes mee aan deze trial, variŽrend in leeftijd van 14 tot 17 jaar. Eenderde van hen onderging groepstherapie, eenderde creatieve speltherapie en eenderde was controlegroep. De therapiegroepen kwamen 16 weken lang wekelijks bijeen. Psychotherapie in groepsverband bleek een effectief middel tegen depressieverschijnselen bij meisjes. Jongens lieten geen verbetering zien na deze sessies. Creatieve speltherapie bleek niet te helpen tegen depressiviteit. Geen van beide therapieŽn hielp tegen gedragsproblemen.