Wie betaalt de prijs voor een lang, gezond leven?



Wim Köhler



Nederlandse mannen leven gemiddeld een jaar langer dan tien jaar geleden. Vrouwen wonnen ongeveer een half jaar. De toename van de levensverwachting stagneert echter, anders dan in de ons omringende landen. Maar het aantal jaren dat we in goede gezondheid leven neemt nog steeds toe.

Een lang, gezond leven voor iedereen is een belangrijk doel van de gezondheidszorg. Maar hoe het geld moet worden besteed om dat doel te halen is onbekend.

De kosten van de gezondheidszorg zijn in vier jaar tijd met een derde gestegen, van ruim 33 miljard euro in 2000 naar ruim 45 miljard in 2003. Maar niemand weet wat al die miljarden euro's aan gezondheidswinst opleveren. En of meer geld voor de zorg meer gezonde Nederlanders oplevert.

Ook de deskundigen weten het antwoord niet. ,,Nee, deze grote vragen over de gezondheidszorg zijn nauwelijks beantwoord', zegt prof.dr. Johan Mackenbach, hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Dat vindt ook dr. Hans van Oers, hoofd van de afdeling van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), die iedere vier jaar de Volksgezondheid Toekomst Verkenning publiceert. Van Oers denkt wel dat die kennis er zal komen: ,,Het is de bedoeling om de gezondheidswinst van de zorg te onderzoeken'.

Voor de bevolking als geheel zijn er een paar harde uitkomstmaten: de sterfte en de levensverwachting. Maar het is de vraag hoeveel de levensduur te maken heeft met de kwaliteit van de zorg. Het verband tussen de toename van de levensduur en de kwaliteit van dokter, medicijn en ziekenhuis is moeilijk te leggen. Buitenlandse onderzoeken zijn er bijna niet. Mackenbach publiceerde er voor het laatst in 1996 over. Zijn conclusie: ,,In de vorige eeuw nam de levensverwachting van Nederlanders met 25 jaar toe. En daarvan is ongeveer vijf jaar toe te schrijven aan effectievere medische zorg, zoals invoering van antibiotica en betere chirurgische technieken.'

Maar nu stagneert de groei van de levensverwachting, ten opzichte van ons omringende landen. Nederland, in de jaren rond 1980 een trotse koploper met de hoogste Europese levensverwachting bij vrouwen, is zijn voorsprong op omliggende landen kwijt. De levensverwachting van Nederlandse vrouwen is sinds begin jaren '90 zelfs lager dan het gemiddelde in de Europese Unie.

De groei van de levensverwachting stagneert vooral door ongezond gedrag. Vrouwen zijn gaan roken. En vooral jongeren leven ongezond: roken, drinken, te weinig lichaamsbeweging, te dik. Van Oers: ,,De stagnatie komt niet door de moeilijkheden en politieke problemen die we in Nederland over de wachttijden en wachtlijsten hebben gehad.' Mackenbach: ,,Het roken is in Nederland minder goed bestreden dan in omringende landen, mede door een te grote invloed van de tabaksindustrie.' In Zweden rookt nog maar 20 procent van de mannen, terwijl het percentage in Nederland al jaren ruim boven de 30 procent blijft steken.

De overheid beschouwt levensverlenging niet als doel van de gezondheidszorg. Een leven zo lang mogelijk in goede gezondheid kunnen doorbrengen, dat is het doel. Daar gaat het niet slecht mee. Zowel mannen als vrouwen vinden zichzelf gemiddeld tot hun 61ste `gezond', zo staat in de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) die het RIVM vorig jaar publiceerde. In Nederland leven we 68 jaar in goede geestelijke gezondheid en 70 jaar zonder grote lichamelijke ongemakken. Mannen leven gemiddeld 76 jaar, vrouwen 81. De vijf jaar extra, is de wrange boodschap, brengen vrouwen over het algemeen ziek door. Maar omdat het aantal en de duur van de chronische ziekten niet is afgenomen, concluderen de schrijvers van de VTV dat het gezonde gevoel waarmee we oud worden hoogstwaarschijnlijk een gevolg is van goede gezondheidszorg.

De kloof tussen armen en rijken en die tussen laag- en hoogopgeleiden groeit echter. Dat wil de overheid niet. Het verschil is het grootst bij de mannen. Mannen met alleen lager onderwijs leven vijf jaar korter dan mannen met hoger onderwijs. En tijdens dat kortere leven zijn ze ook nog eens acht jaar ziek, ongeveer twee keer zo lang als hoogopgeleide mannen.

En weer, analyseert de VTV, zijn de verschillen niet de schuld van de dokter, maar van de burger. Laagopgeleide mensen roken meer, zijn dikker, eten ongezonder en bewegen niet. Opvallend genoeg ontsnappen de Turken en Marokkanen aan die armoedeval. De sterfte onder Nederlanders, Surinamers en Antillianen is bij mensen met lage sociaaleconomische status (SES) duidelijk hoger dan bij de meer welgestelde mensen uit de eigen etnische groep, analyseerde Vivian Bos uit de onderzoeksgroep van Mackenbach.

Vooral onder de Antillianen is het verschil groot: in de arme buurten is hun kans om te sterven tweemaal zo hoog als in meer welvarende buurten. Maar onder Turken en Marokkanen varieert de sterfte nauwelijks met de SES. Mackenbach: ,,Dit komt vooral doordat de sterfte aan hart- en vaatziekten onder hen met de welstand samenhangt. Waarschijnlijk profiteren de oudere Turken en Marokkanen nog van het gezonde mediterrane dieet dat ze gewend zijn te eten.'

Het verschil zit hem niet alleen in inkomen en opleiding. Ook het wonen in een arme buurt is ongezonder dan een leven in een rijke buurt, ongeacht de hoogte van de individuele opleiding en het inkomen, blijkt uit onderzoek van Mackenbachs groep. In andere westerse landen heeft die notie al geleid tot aanpassen van bouwplannen. ,,Kunnen steden worden ontworpen om vetzucht te bestrijden?', vroeg een redacteur van het medisch-wetenschappelijke tijdschrift The Lancet zich vorige maand af. Zij schreef over plannen in de Verenigde Staten om steden zo te bouwen dat winkels, restaurants, kantoren en fabrieken op loop- of fietsafstand liggen. In de VS, waar een ernstige epidemie van vetzucht aan de gang is, heeft het congres aan het begin van de zomer de Pedestrian and Cyclists Equity Act aangenomen. Die wet bepaalt dat jaarlijks 350 miljoen dollar voor de aanleg van veilige wandel- en fietsroutes naar scholen en voor uitvalsfietspaden beschikbaar is.

Mackenbach: ,,De situatie in Nederland is gelukkig anders dan in de VS. Er zijn onderzoekers die denken dat de obesitasepidemie in Nederland betrekkelijk laat is, ten opzichte van de VS, Groot-Brittannië en Duitsland, omdat we hier zoveel fietsen.' Maar iedereen klaagt over de krappe opzet van Vinexwijken en nergens is de fietsendrager achterop de auto zo'n succes als in Nederland. Veel randstedelingen rijden eerst naar de Veluwe voor een fietstochtje, terwijl de lappen weilanden met alleen koeien er in het Groene Hart ongebruikt bij liggen. Ook hier kan ruimtelijke ordening het actieve leven vergemakkelijken.

De vetzuchtepidemie wordt in ieder geval wel als een bedreiging voor de nabije toekomst van de gezondheid van de Nederlanders gezien. Bovenmatig dikke mensen verliezen net zoveel levensjaren als rokers. De sterfte aan hart- en vaatziekten, sommige kankers en diabetes zal niet dalen als nog meer Nederlanders te dik worden. ,,De obesitasepidemie moet snel gestopt worden, door krachtige actie van de overheid, in samenwerking met scholen en de voedingsindustrie', zegt Mackenbach. Voor obesitas is het duidelijk dat voorkomen beter is dan genezen. Want zelfs stoppen met roken is gemakkelijker dan blijvend twintig kilo afvallen.

We moeten eigenlijk veel meer weten om effectief te kunnen ingrijpen, zegt zowel Mackenbach als Van Oers, want we weten nauwelijks hoeveel ziekten je kunt voorkomen met preventie en wat de beste aanpak is.

Voor Van Oers van het RIVM is dat een reden temeer om prestaties van de gezondheidszorg te meten. ,,En dan stuit je onmiddellijk op de vraag hoe je moet meten. Wat je ziet is dat de professionals in de zorg direct op hun eigen sector terugvallen. De ziekenhuisdirecteuren willen weten hoe ziekenhuizen presteren, de beroepsverenigingen willen het van hun specialisme weten, de thuiszorgdirecteuren willen weten hoe de thuiszorg presteert.' Daar hebben patiënten weinig aan, zegt Van Oers. ,,Wij gaan in de volgende Volksgezondheid Toekomst Verkenning voor belangrijke chronische ziekten als bijvoorbeeld diabetes de hele keten analyseren. De vraag is dus of preventie, vroegopsporing en behandeling werken. En wat het kost. Daar moet uitrollen hoe je een bepaalde ziekte het best kunt bestrijden en hoe je het best je geld in kunt zetten om de hoogste kwaliteit te krijgen.'

Dat werk is in Nederland nog nooit gedaan. Mackenbach heeft één voorbeeld van een onderzoek waarin naar de kwaliteit van de zorg en de uitkomst op bevolkingsniveau is gekeken. Het is een analyse van de sterfte rond de geboorte, die hoog is in Nederland, vergeleken met andere Europese landen. In Nederland overlijden 8 van iedere 1.000 baby's laat in de zwangerschap, tijdens of kort na de geboorte. In Zweden en Finland is het iets meer dan de helft: 5 per 1.000. Andere landen zitten daartussen. Een gedetailleerde analyse van die perinatale sterfte geeft inzicht in de hele zorgketen rond zwangerschap, verzorgd door huisarts, verloskundige en gynaecoloog. Een panel van deskundigen beoordeelde de medische dossiers van 1.600 doodgeboren of overleden pasgeboren baby's (na een zwangerschap van minstens 24 weken tot 4 weken na de geboorte) in tien Europese landen.

In Nederland hield ruim 40 procent van de sterfgevallen verband met suboptimale zorg, aanzienlijk meer dan in Zweden en Finland. Het meest voorkomend waren het onopgemerkt blijven van een foetus die te klein bleef voor zijn leeftijd en doorgaan met roken in de zwangerschap. In Nederland rookt 20 tot 25 procent van de zwangere vrouwen. Meer dan in andere landen. Mackenbach: ,,Daar gebeurt in Nederland te weinig aan. Een interventieprogramma met bewezen effect wordt niet gebruikt.'

Dr. Martijntje Bakker promoveerde in 2001 aan de Universiteit van Maastricht op dat door Mackenbach aangehaalde interventieprogramma. ,,Mackenbach is iets te somber,' zegt ze, ,,want de Stichting Volksgezondheid en Roken heeft subsidie gekregen om het programma te implementeren. Er is voorlichtingsmateriaal en verloskundigen kunnen sinds kort een training krijgen en de methode gebruiken.'

Het voorbeeld van de hoge Nederlandse perinatale sterfte maakt duidelijk dat de hele keten belangrijk is; diagnostiek, doorverwijspraktijk, behandeling én preventie. Van de gezondheidszorg kan niet worden verwacht dat er nooit doden vallen. Maar een vergelijking met het buitenland zijn nuttig en leren dat het zelfs in Nederland soms beter kan.

Onderschrift:

Hartziekten belangrijke doodsoorzaak. Bron: CBSKindersterfte rond geboorte is hoog in Nederland. Bron: Ricardus, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2003Jaarlijkse sterfte onder 80-plussers ontwikkelt zich ongunstig Bron: Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MCZowel vetzucht als roken verkort het leven met zes zeven jaar. Bron: Peters, Annals of Internal Medicine, 2003Arme woonwijk is voor iedereen ongezond. Bron: Bosma, American Journal of Epidemiology, 2001

Rectificaties:

Gerectificeerd Arme woonwijk In de grafiek Arme woonwijk is voor iedereen ongezond (16 oktober, pagina 49) zijn de kleuren van de opleidingsniveaus van individuele wijkbewoners in de omgekeerde volgorde afgedrukt. Een hoogopgeleide in een wijk met een gemiddeld hoog opleidingsniveau heeft de kleinste kans om te overlijden.